Респираторная реабилитация пациентов, перенесших COVID-19, должна быть комплексной, способной учитывать не только патологические изменения в органах и системах, но и возможные ятрогенные поражения, связанные с побочным действием лекарств (кардиотоксичность, гепатотоксичность и др.) и медицинских вмешательств (интубация и др.), а также сопутствующую патологию.

Основные положения отражены в Методических рекомендациях Российского научного медицинского общества терапевтов, утвержденных 15.06.2020 г. и опубликованных на сайте РНМОТ (www.rnmot.ru и в приложении к журналу «Терапия» (№5, 2020).

С учетом этого предложить универсальную схему реабилитации сложно. Разумным представляется индивидуальный синдромно-патогенетический подход, реализующий максимальное использование возможностей реабилитационных методик в зависимости от имеющегося у пациента набора патологических изменений. Однозначно при построении программы реабилитации следует учитывать противопоказания для отдельных методик, их возможное взаимодействие, а также избегать полипрагмазии.

ОСНОВНЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Применение респираторных технологий должно базироваться на наличии соответствующих симптомов и синдромов, сопутствующей патологии, а также с учетом противопоказаний и возможного как позитивного, так и негативного взаимодействия. Более полно показания и противопоказания к этим респираторным техникам отражены в клинических рекомендациях РНМОТ 2018 г. «Физиотерапия и кислородотерапия пациентов с дыхательными расстройствами и нарушением мукоцилиарного клиренса».

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ

Цель: стимуляция крово- и лимфообращения в утомленных мышцах.

Применяются аэробные длительные тренировки на фоне малых нагрузок при частоте дыхательных движений (ЧДД), не превышающей 100 уд./мин. Предпочтительные виды: скандинавская ходьба, гребной тренажер, плавание стилем «брасс».

МАССАЖ

Цель: стимуляция крово- и лимфообращения в утомленных мышцах.

Рекомендуется массаж шейно-воротниковой зоны и грудной клетки. Методики сдавления и вибромассажа применяются в сочетании с постуральным дренажом.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ В РЕЖИМЕ СОЗДАНИЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В КОНЦЕ ВЫДОХА

Цель: увеличение равномерности вентиляции легких.

Для предотвращения раннего экспираторного закрытия дыхательных путей при отсутствии экспираторных тренажеров возможно использовать простейшие дыхательные методики с созданием положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Чаще всего используют надувание эластических предметов с малым сопротивлением (презервативов, медицинских перчаток, гимнастических и воздушных шаров, выдыхание через коктейльную трубочку в воду).

Продолжительность и кратность таких дыхательных упражнений не определены.

РЕСПИРАТОРНАЯ ГИМНАСТИКА И ПОСТУРАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ

Цель: стимуляция мукоцилиарного и кашлевого клиренса при обильной трудноотделяемой мокроте.

Различают различные типы респираторных упражнений и постуральный дренаж. Характер упражнений определяется локализацией накопления мокроты. При выполнении дренажных упражнений зона поражения должна располагаться выше бифуркации трахеи, что создает оптимальные условия для оттока отделяемого из пораженных бронхов и полостей.

ЗВУКОВАЯ ГИМНАСТИКА

Цель: тренировка дыхательных мышц, увеличение равномерности вентиляции легких.

Звуковая респираторная гимнастика – специальные упражнения, заключающиеся в произнесении определенных звуков и их сочетаний строго определенным способом. При этом вибрация голосовых связок передается на гладкую мускулатуру бронхов, легкие, грудную клетку, расслабляя спазмированные бронхи и бронхиолы. Сила вибрации зависит от силы воздушной струи, возникающей при произнесении тех или иных звуков, этот факт используется для тренировки дыхательных мышц, более всего – диафрагмы.

РЕСПИРАТОРНАЯ ГИМНАСТИКА (ПРАНАЯМА)

Цель: увеличение равномерности вентиляции легких, формирование правильного стереотипа дыхания.

К традиционным методикам респираторной гимнастики, создающей навыки полного дыхания в сочетании с формированием правильного дыхательного стереотипа, относят йоговское упражнение пранаяма. В его основе лежит последовательная и максимально полная вентиляция различных участков легких с возможной нормализацией вентиляционно-перфузионных отношений.

ФОРСИРОВАННЫЙ ЭКСПИРАТОРНЫЙ МАНЕВР С ХАФФИНГОМ

Цель: увеличение равномерности вентиляции легких, стимуляция кашлевого клиренса при трудноотделяемой мокроте, расправление дистелектазов.

МЕТОД «АКТИВНОГО ЦИКЛИЧЕСКОГО ДЫХАНИЯ»

Цель: увеличение равномерности вентиляции легких, стимуляция кашлевого клиренса при трудноотделяемой мокроте, расправление дистелектазов.

Активное циклическое дыхание (АЦД) - сочетание трех основных дыхательных техник: «дыхательный контроль» (ДК), «контроль расширения грудной клетки» (КРГК), «форсированный экспираторный маневр с хаффингом» (ФЭМ-Х).

ИНСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ С ПЕРЕМЕЖАЮЩИМСЯ ДАВЛЕНИЕМ (ИТПД-терапия)

Цель: тренировка дыхательной мускулатуры, увеличение равномерности вентиляции легких, рекрутирование плохо вентилируемых участков легких.

Представляет собою вариант физиотерапии с избыточным давлением у пациентов с сохраненным дыхательным контролем, проводимая коротким сеансом для тренировки «вдоха» пациента (контроль дыхательного объема и потока) и расправления легочной ткани.

ИТПД-терапия осуществляется с помощью двух типов респираторных устройств, называемых потоковых и объемных «мотивирующих вдох спирометров» (МВС) и воздействующих высокой частотой потока или объемом воздуха на дистальные дыхательные пути пациента в период вдоха.

Применение МВС позволяет существенно усиливать коллатеральную вентиляцию и кровоток, что клинически выражается в расправлении ателектазов легких и нормализации газообменной функции.

РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ (PЕP-ТЕРАПИЯ)

Цель: мобилизация секрета и создание условий для его эвакуации посредством повышения внутригрудного давления в дистальных отделах, усиление коллатеральной вентиляции, тренировка дыхательной мускулатуры, предотвращение ЭЗДП.

Основными типами устройств для PEP-терапии являются:

• PEP-устройства низкого давления (PEP-маски, Thera PEP-насадки);
• PEP-устройства для мышечной тренировки (Threshold – MEP);

Основные физиологические эффекты устройств:

• снижение альвеолярных коллапсов;
• увеличение времени постоянства «альвеолярной открытости»;
• повышение коллатеральной вентиляции.

Устройства для PEP-терапии с низким давлением (PEP-маски, Thera PEP, Threshold PEP), уместно назначать у пациентов с ослабленным дыхательным драйвом и сохранным мышечным усилием (обструктивный или рестриктивный тип дыхательной недостаточности с нормокапническим рисунком дыхания).

РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ С ОСЦИЛЛЯЦИОННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ (оPЕP-ТЕРАПИЯ)

Цель: мобилизация секрета и создание условий для его эвакуации посредством повышения внутригрудного давления в дистальных отделах, стимуляция мукоцилиарного и кашлевого клиренса, усиление коллатеральной вентиляции, тренировка дыхательной мускулатуры, предотвращение ЭЗДП.

oPEP-терапия предусматривает сочетание положительного давления на выдохе с определенной частотой колебаний (резонансная частота). Она основана на выдохе с усилием против быстро меняющегося (осциллирующего) сопротивления в устройстве для осуществления:

• открытия периферических дыхательных путей (давление расклинивания);
• устранения воздушной ловушки (давление расклинивания);
• повышения мобилизации трахеобронхиального секрета (тиксотропный эффект);
• оптимизации экспекторации секрета в ходе терапии (резонансная частота).

Основные устройства для проведения oPEP-терапии:

• гравитационный флаттер (PARI O-PEP®, Flutter®) ;
• oPEP-устройство с управляемым сопротивлением и коммутацией с небулайзером (Aerobika®, Acapella®).

ИНТРАПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ПЕРКУССИОННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Цель: стимуляция мукоцилиарного и кашлевого клиренса, усиление коллатеральной вентиляции, стимуляция легочной микроциркуляции, нормализация вентиляционно-перфузионного соотношения, предотвращение ЭЗДП.
Интрапульмональная перкуссионная вентиляция легких (ИПВЛ) – метод респираторной терапии, при котором посредством воздушного потока с высокой скоростью, через специальный открытый дыхательный контур, пациенту подаются маленькие объемы воздуха (по автору – «перкуссии») с высокой регулируемой частотой и низким уровнем давления, которые накладываются на самостоятельное дыхание пациента.
Поступательные пневматические диффузионные конвективные толчки вызывают обратные пневматические толчки, активируя слизь и систему мукоцилиарного бронхоальвеолярного клиренса, что крайне важно для большинства вентилируемых пациентов.

ЭКСТРАПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ОСЦИЛЛЯЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (ТЕХНОЛОГИЯ VEST-ЖИЛЕТ)

Цель: стимуляция мукоцилиарного и кашлевого клиренса, тренировка дыхательной мускулатуры.

Сущность этой методики заключается в создании неинвазивным путем высокочастотных осцилляций грудной клетки (ВчОГК), которые, передаваясь бронхам и бронхиолам (дыхательным путям) и проходящему по ним воздушному потоку (воздух, газ), способствуют улучшению мобилизации слизи, легочному газообмену и трахеобронхиальному клиренсу.

ОТКАШЛИВАТЕЛИ

Цель: стимуляция мукоцилиарного и кашлевого клиренса, тренировка дыхательной мускулатуры.

Методика «помощи кашлю» путем аппаратного ассистента (помощника) осуществляется через специальные «откашливатели», представляющие собой эффективный инсуффлятор/ эксуффлятор (вдуватель/ выдуватель воздуха), используемый для неинвазивного удаления мокроты посредством наращивания положительного давления в дыхательных путях пациента с последующим быстрым переключением на отрицательное. Благодаря резкому перепаду давления, провоцируется глубокий естественный кашель с отделяемым секретом. Одним из наиболее интересных устройств является откашливатель Cough Assist E70 (Philips Respironics., США).

ГАЛОТЕРАПИЯ

Цель: стимуляция мукоцилиарного клиренса, седативный эффект.

Галотерапию проводят в галокамерах – помещениях с покрытием стен (иногда и пола) кристаллами поваренной соли и оснащенных генераторами дозированного мелкодисперсного аэрозоля поваренной соли. Солевые аэроионы стимулируют мукоцилиарный клиренс и при седиментации на слизистой бронхов уменьшают ее отечность. Действие аэроионов сопряжено с достаточно выраженным седативным эффектом. Процедуры проводят ежедневно по 45 мин в течение 10–12 дней.

ДЛИТЕЛЬНАЯ ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Цель: ликвидация или минимизация хронической дыхательной недостаточности.

При условии сохраненной циркуляции крови и уровня гемоглобина показатель SpO2 в покое менее 88% является аргументом в пользу проведения ДОТ.

Для проведения оксигенотерапии используют автономные и портативные источники концентраторы кислорода.

Существует различные кислородные интерфейсы для доставки O2 в дыхательные пути пациента. В домашних условиях чаще всего используются носовые канюли. Они довольно удобные, недорогие и хорошо воспринимаются большинством больных.

НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Цель: ликвидация или минимизация хронической дыхательной недостаточности и острой дыхательной недостаточности, возникающей в определенное время суток.

СРАР-терапию назначают при наличии у пациента среднетяжелого и тяжелого обструктивного апноэ сна (индекс апноэ–гипопноэ более 15 соб./час или десатурация ≤90 в течение более 10% времени сна). Диагностика ночного апноэ осуществляется при помощи полисомнографии, полиграфии или ночного кардиореспираторного мониторинга. Современные СРАР-аппараты подают в дыхательные пути воздух под давлением 5–20 см вод. ст. Давление на вдохе и выдохе автоматически изменяется в зависимости от сопротивления дыхательных путей (режим autoCPAP).

Двухуровневая неинвазивная вентиляция (BiPAP) показана больным с гиперкапнической дыхательной недостаточностью (сопутствующие: тяжелая ХОБЛ, нейромышечные заболевания, синдром ожирения–гиповентиляции).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ РЕСПИРАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ

Бронхолитическая терапия показана больным с клинически или инструментально подтвержденной бронхиальной обструкцией. Рационально использование двойной бронходилатации с фиксированной комбинацией пролонгированных α-адреномиметиков и М-холинолитиков (Аноро, Спиолто, Ультибро). В ряде случаев у лиц, перенесших COVID-19 и страдающих ХОБЛ, может наблюдаться обострение этого хронического заболевания. В этом случае необходимо проанализировать характер обострения (усиление бронхиальной реактивности, нарастание сердечной недостаточности, бактериальная инфекция, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и др.) и, помимо специфического лечения, увеличить объем бронхолитической терапии, облегчить доставку лекарств путем использования небулайзера и в ряде случаев добавить ингаляционную или пероральную стероидную терапию.

Муколитическая терапия показана пациентам, имеющим сохраняющийся кашель с трудно отделяемой мокротой. Муколитики (N-ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол и эрдостеин) разжижают мокроту и стимулируют мукоцилиарный клиренс.

При изнуряющем непродуктивном кашле возможно назначение препаратов с периферическим действием леводропропизин и некодеиновых противокашлевых препаратов (бутамират).

Целесообразно применение длительной (1–1,5 мес.) низкодозовой (4–8 мг метилпреднизолона) пероральной стероидной терапии у лиц с сохраняющимися феноменом «матового стекла» на КТ и общевоспалительными изменениями.

При нетяжелой легочной гипертензии (давление в легочной артерии до 50 мм рт. ст.) можно рассчитывать на постепенное снижение давления по мере течения заболевания без дополнительного медикаментозного вмешательства. При достаточно выраженной клинической симптоматике возможно использование диуретиков, амлодипина и силденафила.

Важно учитывать противовоспалительное действие ингибиторов ангитензинпревращающего фермента, связанное с частичной блокадой ангиотензина II, который является одним из важнейших участников воспалительного каскада. Доказано плейотропное противовоспалительное действие статинов, а также аддиктивное действие малых доз селективных β-блокаторов (сверхрегуляция) в отношении чувствительности α-адренорецепторов бронхов. Эти лекарственные средства в настоящее время не рассматриваются в качестве самостоятельных средств воздействия на респираторную систему, однако не стоит игнорировать их доказанные свойства при выборе препаратов и фиксированных комбинаций для пациентов с сопутствующими гиперлипидемиями, АГ и сердечной недостаточностью.

Все указанные выше реабилитационные методики доступны как в амбулаторном, так и в стационарном исполнении в Центре респираторной медицины, Москва, ул. Лосиноостровская, 39, больница Центросоюза РФ, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Малявин А. Г., д.м.н., профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова А.И.» МР, главный внештатный пульмонолог МР по Центральному ФО, генеральный секретарь Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ)